様式第3号(申請者が後援団体の場合における証票交付申請書)
証票交付申請書
年　　月　　日　　
　　　養老町選挙管理委員会委員長　　様
後援団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地(電話番号)　　　

　　政治活動のために使用する事務所に掲示する立札及び看板の類の表示に関する規程第1条の証票の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
1　推薦し又は支持する候補者等の氏名　住所　職業
　　氏名
　　住所

　　職業　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)
2　選挙名
3　証票交付申請枚数　　　　　　　枚
4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の枚数に関する事項
事務所の所在地
(電話番号)	立札及び看板の類の枚数	※交付番号	※有効期限	
　	　	　	　	
（新設）				
（新設）				
（新設）				
(備考)
1　所在地は具体的に例えば何々方まで記入のこと。
2　※印は記入の必要はない。
3　後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。

　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。
　なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　枚です。
　　　　　年　　月　　日
候補者等の氏名