様式第11号(第21条関係)
国民健康保険特定疾病認定申請書
被保険者が記入する欄	被保険者証の記号番号	　	
	認定対象者の氏名・
個人番号	　	認定対象者の生年月日	

　　年　　月　　日生	
					
	世帯主の氏名	　	世帯主との続柄	　	
	認定対象者の住所	　	
	疾病名	・人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
・血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害
・血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群	
	　上記のとおり特定疾病の認定を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　―　　　　　)　　	
　下記の欄に証明を受けてください。(書類添付で申請できる場合もあります。)
医師又は歯科医師の意見欄	　	
　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
名称　　　　　　　　　　　　
医療機関の　　　　　　　　　　　　　　　
所在　　　　　　　　　　　　
医師(歯科医師)名　　　　　　　　　　印　	

　養老町長　　　　　　　　　　様