様式第10号(第20条関係)
国民健康保険葬祭費請求書
被保険者証の記号番号	　	死亡者	氏名	　	　	
			個人番号	　		
世帯主の氏名	　		生年月日	昭和・平成
令和	年　　月　　日		
			世帯主との続柄	　		
死亡年月日	平成・令和　　年　月　日	死亡の原因	□　第三者行為(交通事故等)による
□　その他		
葬祭執行
年月日	平成・令和　　年　月　日	請求金額　50,000円		
　　上記のとおり請求します。

　　令和　　年　　月　　日		
請求者　
(葬祭執行者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　		
死亡者との続柄　　　　　　　　電話　　　　　―　　　　　　　　　　　

　　養老町長　　様		
(請求者と口座名義人が違う場合)
下記名義人口座への振込を承諾します。	請求者
氏名	印　		
□　請求者の公金受取口座を利用します。
　　　※給付金等の受取口座として、国に事前に登録した公金受取口座を利用する場合は、
　　　　上記の「□　請求者の公金受取口座を利用します。」にチェック(レ)してください。
　　　※公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載は不要です。		
振込先
金融機関名	銀行　　
信用金庫
農協　　	本店　
支店　
出張所
支所　	預金種目	□　普通
□　当座		
口座番号	フリガナ	　		
　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		

申請事項の確認	　□　会葬礼状　　□　葬儀の領収書　　□　その他(　　　　　)	確認者	　	
 ※　葬祭費のご請求に伴い、国民健康保険税に未納がある世帯の方は、保険税へ一部充当をさせていただくことになります。
国民健康保険担当係 処理項目
(事務処理後にチェックしてください)	収納状況	電算処理	財務会計	担当印	
	完納	　	　	　	
	未納