様式第9号(第19条関係)
 □　被保険者の公金受取口座を利用します。
 　　※給付金等の受取口座として、国に事前に登録した公金受取口座を利用する場合は、
　　　 上記の「□　被保険者の公金受取口座を利用します。」にチェック(レ)してください｡
 　　※公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載は不要です。	
振込先	銀行
金庫
農協	支店
支所
出張所	口座番号　普通・当座(　　　　　　　　　　)
フリガナ
口座名義	

国民健康保険出産育児一時金請求書	
被保険者証
の記号番号	　　―	世帯主の氏名		
出産した被保険者の氏名	　	世帯主との続柄	　	
出生児の氏名及び性別	　	男・女	出産年月日	平成・令和　　年　　月　　日	
死産のとき	死産児の性別	男・女　不詳	妊娠月数(又は週数)	妊娠第　ヵ月　　満　　週	
直接支払制度の利用　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　有　　　　□　無	
産科医療補償制度に加入する医療機関等での分娩・出産による加算　□　有　　　　□　無	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
上記のとおり請求します。
令和　　　年　　　月　　　日	
　　　世帯主又は
請求者
　　　出産した被保険者
	住所　　養老町　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　―　　　　　　)　　	
養老町長　　　　　　　　　殿	
確認書類
職員確認欄	戸籍・住民票・出生届・死産届・母子手帳・死胎火葬許可証
その他(　　　　　　　　　　　)
　　 令和　　年　　月　　日
印　	
※　申請するには、直接支払制度を利用する旨または利用しない旨の合意文書の写しと、分娩費領収書または明細書の写しの添付が必要です。
※　加算を受けるには、産科医療補償制度に加入した医療機関による、所定の印が押された分娩費領収書または明細書の写しの添付が必要です。

国民健康保険担当 処理項目
(事務処理後にチェックしてください)	電算処理	財務会計	担当