様式第8号(第16条関係)
国民健康保険	限度額適用
標準負担額減額
限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	

被保険者証記号番号		
世帯主	住所	養老町	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
限度額適用減額対象者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	個人番号				
	世帯主との続柄		長期入院	該当・非該当	

①	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
④	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
⑤	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
年　　月　　日　　
市区町村長が証明する欄	　下記に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主(組合員)及びその世帯に属する被保険者に　年度の市(区)町村民税が課されないことを証明する。
　　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　、
　　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　、
市区町村長名　　　　　　　　　　印　	
備考　「市区町村長が証明する欄」は、保険者が市区町村であって、当該事実を公簿等によって確認することができるときは、省略できる。