様式第7号(第15条関係)
高額療養費支給申請書
(　　　　年　　　月診療分)
被保険者の記号番号		世帯主の氏名		
①	療養を受けた被保険者の氏名				
　	個人番号				
②	一般・退職被保険者等の別	一般・退本人・退家族	一般・退本人・退家族	一般・退本人・退家族	
③	発症又は負傷の理由	□ 第三者行為（交通事故等）
□ 業務上の災害（通勤災害等）
□ その他（自損事故・疾病等）	□ 第三者行為（交通事故等）
□ 業務上の災害（通勤災害等）
□ その他（自損事故・疾病等）	□ 第三者行為（交通事故等）
□ 業務上の災害（通勤災害等）
□ その他（自損事故・疾病等）	
④	入院・外来の別	入院・外来	入院・外来	入院・外来	
⑤	療養を受けた病院・診療所等の名称
及び所在地	名称	　	　	　	
		所在地	　	　	　	
⑥	上記病院等で療養を受けた期間	月　　日～　　日
 　　　日間	月　　日～　　日
　 　　日間	月　　日～　　日
　　 　日間	
⑦	上記期間に受けた療養に対し
病院等で支払った額
(　　)内は薬剤一部負担金額	  円 
( 　 　　　　　円)
計  　　　　　 円 	円 
(  　　　　　　円)
計　　 　　　　円 	　　　　　　　 円
(　  　　　　　円)
計   　　　　　円 	
⑧	今回申請の診療月以前1年間に
高額療養費の支給を3回以上
受けた場合、直近の診療月	1回目

　　年　　月診療分	2回目

　　年　　月診療分	3回目

　　年　　月診療分	
⑨	□	世帯主の公金受取口座を利用します。
※給付金等の受取口座として、国に事前に登録した公金受取口座を利用する場合は、
　上記の「□　世帯主の公金受取口座を利用します。」にチェック（✔）してください。
※公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載は不要です。	
	口座振替先

金融機関名	大垣共立銀行　　　　　　　　本店
十六銀行　　　　　　　　　　支店
大垣西濃信用金庫　　　　　 出張所
西美濃農協　　　　　　　　  支所
ゆうちょ銀行	普通・当座

　口座番号
(　　　　　　　　)	口座名義人(フリガナ)

	
　上記のとおり申請します。
　　　　     年     月     日
住所　養老郡養老町　　　　　　　　　　番地　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

電話番号    　　　―   　　　　　　　
　養老町長　様	
委任状	私は　  　　　　　を代理人と定め、上記申請に係る高額療養費の受領に関することを委任します。

住所　養老郡養老町　　　　　　　　　　番地　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
　	高額療養費の算定基礎(記入しないでください)	　	
　		　	
総医療費	円	円	円	円	
一部負担金額	円	円	円	円	
薬剤の一部負担金額	円	円	円	円	
計	円	円	円	ア　　　　　　円	
　高額療養費支給決定額　ア　－　　　　　　　　　　　円　＝　　　　　　　　　　　　円	
(注)平成14年1月以降
診療分から	(前期高齢者)	
	一定	非1	上	非	収納状況	診療数	電算処理	担当印		
					完納	新・多	　	　		
	一般	非2	課	無						
					未納