様式第5号(第13条関係)

移送費支給申請書

被保険者証の記号番号		
移送を受けた被保険者	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日　　　	
	個人番号		
付添人	氏名	　	
	住所	　	
傷病名及びその原因	　	発病又は負傷年月日	　　　　　　年　　月　　日	
移送方法	　	移送経路	　	
移送年月日	　　年　　月　　日			
移送に要した費用の額	円			
医師又は歯科医師の意見欄	移送費を必要と認めた理由(付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由)	　	
	　上記のとおり認めます。
　(診断年月日)　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師(歯科医師)名　　　　　　　　　　印　	
口座振込先金融機関名	大垣共立銀行　　　　本店
十六銀行　　　　　　支店
大垣信用金庫　　　出張所
西美濃農協　　　　　支所	普通・当座
　口座番号
(　　　　　　　　　)	口座名義人(フリガナ)	
　上記のとおり移送に要した費用の額に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　養老町長　　　　　　　　　　様	
委任状	　私は、　　　　　　　　を代理人と定め、上記申請に係る移送費の受領に関することを委任します。
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印