様式第2号(第10条関係)
　	決裁	課長	主幹	課長補佐	係長	係	　	
		　	　	　	　	　		

国民健康保険法　第116条　該当届	
被保険者証の記号番号	学
　　　　　　　　　　　　号	該当届年月日	　　　　　年　　月　　日	
被保険者	住所	　	
	氏名	　	個人番号		
	生年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日	
	世帯主との続柄	　
	
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修学年限	　	在学年	　　　年	
　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　養老町　　　　　　　　　　　　
申請者(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　(　　　)　　　―　　　　　　

　養老町長　　　　　　　　　　様