様式第4号(証票再交付申請書)

再交付申請書

年　　月　　日　　

　　養老町選挙管理委員会委員長　　殿

候補者等氏名又は後援団体の名称及び代表者氏名　　　　　　　　
住所(電話番号)　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　　
選挙名　　　　　　　　　　　　　　

　　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第13条の規定により証票の再交付を受けたいので申請します。

記

　1　再交付申請の理由
　2　再交付証票枚数
　3　紛失又は破損等をした証票の№
4　紛失又は破損等に係る事務所の所在地

備考
　候補者本人又は後援団体にあってはその代表者（以下「候補者等」という。）が申請する場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。