様式第１号(第７条、第８条、第９条、第10条、第12条関係)
　養老町長　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険被保険者異動届
届出年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	　	住所	　養老郡養老町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
異動年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	　	世帯主氏名	　	TEL　　　　　　―	

区分	一般⇔退職
変更区分	ふりがな	生年月日	性別	続柄	　	取得事由	新・追	1　転　　入　　4　生保廃止　　7　その他
2　社保離脱　　5　出　　生　　8　資格開始
3　国組離脱　　6　職権記載　　9　後期離脱	　	年金種別	1　老齢年金
3　通算老齢年金
4　退職年金
5　減額退職年金
6　通算退職年金	
		氏名											
国民健康保険被保険者異動欄	一般　　一般
退(本)　　退(本)
⇒
退(扶)　　退(扶)
老健　　後期	　	

年　　月　　日	男・女	　								
		　											
							　	
		個人番号						喪失事由	世・一	11　転　　出　　14　生保開始　　17　その他
12　社保加入　　15　死　　亡　　18　資格停止
13　国組加入　　16　職権抹消　　19　後期該当	　	年金制度	01　厚生年金
03　国家公務員共済
05　地方公務員共済
07　私立学校教職員共済
08　農林漁業団体職員共済	
	一般　　一般
退(本)　　退(本)
⇒
退(扶)　　退(扶)
老健　　後期	　	

年　　月　　日	男・女	　								
		　											
		個人番号						　	
	一般　　一般
退(本)　　退(本)
⇒
退(扶)　　退(扶)
老健　　後期	　	

年　　月　　日	男・女	　			
		　					変更	世・一	30　世帯主変更　　50　学遠・措置　　住登外登録
31　氏名変更　　　60　退職者異動　　住登外廃止
32　住所変更　　　70　その他異動	　	更新
保険証	新保険証チェック	　	
												古保険証チェック	　	
		個人番号											台帳チェック	　	
	一般　　一般
退(本)　　退(本)
⇒
退(扶)　　退(扶)
老健　　後期	　	

年　　月　　日	男・女	　						　	
											退職者医療制度の説明	　	
		　					　			
							　	
		個人番号						処理区分	保険証	整理簿
異動	整理簿
退職分	力月日
電算入	入力
賦課	確認欄	種別	　	
	一般　　一般
退(本)　　退(本)
⇒
退(扶)　　退(扶)
老健　　後期	　	

年　　月　　日	男・女	　											
		　						発行
抹消
回収
未回収	　	　	　	　	証明書
社保
会社
その他	国保外　　国保外
一般 ⇒ 一般
退職　　退職
混合　　混合		
		個人番号															

　　　保険証の記号番号