様式第3号(第5条関係)

養老町土地改良事業分担金減免申請書

年　　月　　日　　

　養老町長　　　　様

被徴収者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　養老町土地改良事業負担金及び分担金徴収条例施行規則第5条の規定により、下記により分担金の減免を申請します。

記

事業名	　　　　　　　　事業	
事業場所	養老町	
分担金額	円	既納付済額　　　　　　円	
減免の区分	減額　・　免除	
減免申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
減免を申請する理由	　	

※　減免を申請する理由を証する書類を添付すること。