様式第5号(第8条関係)
(表)
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		
旅費請求書	
　　町長
様	請求者	所属名	職務の級及び給料月額	氏名	旅行命令権者印	
		　	　		　	
請求額	円	算出根拠	喪失以後の旅行に必要な旅費額	喪失を免れた旅費額	差引額	喪失事由	　		
			円	円	円				
　上記のとおり旅費を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　印	備考	　	
(裏)
喪失以後の旅行に必要な旅費	旅行明細	
	　	路程	運賃	急行(寝台)料金	特別車両(船室)料金	その他	計	
	鉄道賃	km	円	円	円	円	円	
	船賃	km	円	円	円	円	円	
	航空賃	　	円	
	車賃	km	　	円	
	宿泊料	夜数	　	円	
		　			
	食卓料	夜数	　	円	
		　			
	合計	円