様式第4号(第8条関係)
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		
旅費請求書	
　　　町長
様	旅行命令権者印	　	請求事由	
請求額	円		
請求者	所属名	　		
	職務の級及び給料月額	級　　　　　　円		
	氏名			
算出根拠	区分	金額	内容		
	鉄道賃	円	　		
	船賃	円	　		
	航空賃	円	　		
	車賃	円	　		
	移転料	円	　		
	支度料	円	　		
	その他	円	　		
	計	円	　		
　上記のとおり旅費を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印	備考