様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日

（あて先）養老町長

住　　所
名　　称
代表者氏名
電話番号

養老町地域自治町民会議廃止届

　次のとおり地域自治町民会議を廃止したいので、養老町地域自治町民会議の認定に関する規則第５条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。

地域自治町民会議の名称	
	
認定年月日	
	
廃止理由	
	
廃止予定年月日