様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日

（あて先）養老町長

住　　所
名　　称
代表者氏名
電話番号

養老町地域自治町民会議認定事項変更届

　次のとおり認定事項を変更したので、養老町地域自治町民会議の認定に関する規則第５条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

地域自治町民会議の名称	
	
認定年月日	
	
変更事項	
	
変更内容	変更前	
	
	変更後	
	
変更年月日	
	
（注）変更内容の詳細が分かる書類を添付してください。