様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

（あて先）養老町長

住　　所
団 体 名
代表者氏名
電話番号

養老町地域自治町民会議認定申請書

　養老町地域自治町民会議として認定を受けたいので、養老町地域自治町民会議の認定に関する規則第３条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

団体の名称	
	
事務所の所在地	
	
設立年月	
	
活　動　区　域	
	
添　付　書　類	(1)　規約
(2)　役員名簿
(3)　区域図
(4)　認定を申請することについて総会で議決したことを証する書類
(5)　その他