附則様式第５号（附則第５項関係）

養老町国民健康保険傷病手当金支給決定通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　様

養老町長　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった養老町国民健康保険傷病
手当金について、次のとおり決定しましたので通知します。

支給額　　　　　　　　円

注１　この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日から起算して３か月以内に岐阜県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
注２　この決定の取消しを求める訴えを提起する場合は、この決定についての審査請求にかかる裁決を経た後に、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から６か月以内に養老町（代表者 養老町長）を被告として、提起することができます。ただし、次のいずれかに該当するときは、審査請求に係る裁決を経ないで決定の取消しの訴えを提起することができます。
⑴	審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵	処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶	その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
なお、裁決があったことを知った日から６か月以内であっても、裁決の日から１年を経過したときは、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。