附則様式第1号(附則第4項関係)
養老町国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)

被保険者情報	被保険者証記号番号		世帯主氏名		
	(フリガナ)
氏名		生年月日	年　　月　　日	
					
	住所		
振込先	金融機関名称		銀行・金庫・信組
農協・漁協
その他(　　　　)
		本店・支店
出張所・本店営業部
本所・支所
その他(　　　)	
				※ゆうちょ銀行の場合は、3桁の店番を記入	
	預金別	普通・当座
その他(　　　　　)	口座番号								
	口座名義(カタカナ)															
																
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は1字として、姓と名の間は一字空けてください。	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　印
養老町長　　　　　　　　　　	

【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　年　　　月　　　日

氏名：　　　　　　　　　　　　　　印　　　住所：	
代理人
(口座名義人)	〒　　　　―	世帯主との関係	
	　(フリガナ)		
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印		

保険者記入欄	支給決定額	
	円