様式第2号(第8条関係)
旅費(概算・精算)請求書
　　　　　　年　　月　　日
所属名　　　　　　職務の級　　　　級
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
会計	　	款	　	項	　	目	　	
請求額	概算額	追給額	返納額	
円	円	円	円	

旅行明細	
旅行期間	宿泊数	陸路km数	鉄道賃	計	旅行先及び用務	
	宿泊料	車賃	運賃	急行料金			
月
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日	泊	km	円	円	円	　	
		円	円					
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合計