様式第12号(第22条関係)
第三者行為による被害届
※	　	　	　	　	　	　	　	
　養老町長
　　　　　　　　　様

	年　　月　　日　

住所(〒　　―　　)　　　　　

世帯主　氏名　　　　　　　　　　　　

電話(　　)　　―　　　　　　	
　国民健康法施行規則第32条の6の規定により下記のとおり届けます。	
事故発生日	年　　月　　日
午(前・後)　　時　　分頃	事故発生場所	　	
保険種別	若人・退職本人・退職家族	事故原因と状況	　	
被害者
(被保険者名)	被保険者証記号・番号		職業		
			続柄		性別	男・女	
	(フリガナ)		生年月日	年　　月　　日(　歳)	
	氏名		個人番号		
加害者(第三者)に関する事項	加害者
(運転者)	氏名	　	生年月日	
年　　月　　日(　歳)	
		住所	(〒　　―　　)
	
		職業	　	電話	(　　)　　―	
	保有者	氏名	　	電話	(　　)　　―	
		住所	(〒　　―　　)
	
		加害者との関係	本人・親族(続柄　　　　　)・事業主・その他(　　　　　　　　　　　)	
	契約者	氏名	　	電話	(　　)　　―	
		住所	(〒　　―　　)	
		保有者との関係	本人・親族(続柄　　　　　)・事業主・その他(　　　　　　　　　　　)	
	自賠責保険	有・無	保険会社	　	証明書番号	　	
	任意保険	有・無	保険会社	　	支店名	課名	担当者名	
					　	　	　	
			証券番号	　	電話	　	
医療機関の所在地・名称(氏名)	傷病名	初診日	　　　　年　　月　　日	
当初	　	　	保険診療開始日	　　　　年　　月　　日	
	　				
転医後	　	　	診療見込期間	　	
	　		診療見込金額	円	
(注)※印欄は、保険者にて記入します。