様式第4号(第5条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

養老町長　　　　　　　　　　印　

養老町土地改良事業分担金減免決定(却下)通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました養老町土地改良事業分担金減免申請について下記のとおり決定・却下しましたので、養老町土地改良事業負担金及び分担金徴収条例施行規則第5条の規定により通知します。

記

事業名	　　　　　　　　事業	
事業場所	養老町	
被徴収者	住所	　	
	氏名	　	
分担金額	円	既納付済額　　　　　　円	
減免決定額	　　　　　　　　　　　円	
減免後の分担金額	　　　　　　　　　　　円	
却下の理由