様式第6号(第8条関係)
旅費精算請求書	
養老町長
様	請求者	所属名	職務の級	給料月額	氏名	旅行命令権者印	
		　	　	　	　	　	
概算額	精算額	差引額		
円	円	円		
　旅費精算額の内容は、　　年　　月　　日付旅費概算請求書の計算内容と同じである。	
備考	　	
　上記のとおり　　年　　月　　日付旅行命令に基づく概算払旅費を精算します。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印